様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日

誓約書兼同意書

次の各号に定められたことについて誓約・同意します。なお、このことに反する事実が判明したことにより補助金の交付の決定が取り消された場合には、交付された補助金を定められた期限内に全額返還することについて同意します。

１　誓約事項
    （１） 補助金の交付を受けようとする個人事業者（法人にあっては代表者）が、同一事業でこの告示に基づく補助金の交付を受けていないこと。
    （２） 大刀洗町暴力団排除条例(平成22年条例第6号)第2条に規定する暴力団及び暴力団員等のいずれにも該当しないこと。
    （３） 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）の規定により許可又は届出を要する事業でないこと。
    （４） 仮設又は臨時の一時的な店舗での事業でないこと。
    （５） 他の者が行っていた事業を単に継承して行う事業でないこと。

２　同意事項
    （１） 町職員が交付対象要件の確認のために、申請者の町税の収納状況を調査確認すること。
    （２） 本申請書および添付書類の申請内容に事実と相違がないこと。

所在地
                   商号又は名称
　　代表者氏